Al	Comune di Terranuova Bracciolini

Servizio __________________________________________

Il/La sottoscritto/a _________________________________________________

nato/a a _____________________________________ prov. ____, il ___________________ cod.fisc. ____________________________________________, residente a ____________________________________________ prov. ______________, in via/piazza _________________________________________________________,

C.A.P.____________________, telefono n. _______________________________________, e-mail _____________________________________________________________________,

Tipo di documento d’identità ____________________Numero ______________________, rilasciato da __________________________________, in data _______________________

□ in qualità di diretto/a interessato/a all’accesso,

oppure

□ in qualità di tutore/curatore/genitore/amministratore di

____________________________________________________________________________

(nome e cognome della persona interessata)

luogo e data di nascita __________________________________________

residente in ________________________________________________,

C.A.P. ______________________, Via ______________________________ n. _________

Oppure

□ in qualità di legale rappresentante di (ditta, società, consorzio, ente)

___________________________________________________________

con sede in _____________________________________________ prov. ___________ via/piazza _______________________________________________________________ C.A.P. ___________________ P.IVA / CF _________________________________________

oppure

□ in qualità di delegato/procuratore/legale di fiducia (allegare copia dell’atto di delega, procura, atto che attesti la rappresentanza) di

____________________________________________________________________________

(nome e cognome della persona delegante)

CHIEDE

di prendere in visione

il rilascio di copia semplice

il rilascio di copia conforme all’originale

dei sottoindicati documenti amministrativi:

1) ____________________________________________________________________________

2) ____________________________________________________________________________

3) ____________________________________________________________________________

(specificare dettagliatamente i documenti sui quali si intende esercitare l’accesso. Non saranno accettate richieste generiche e/o indeterminate.)

Di voler ricevere la suddetta documentazione e di voler essere contattato, se necessario:

□ per email, allo stesso indirizzo a cui invierete anche la ricevuta della presente istanza:

_________________________________________________________________

□ al seguente numero di telefono ____________________________________________

□ al seguente indirizzo PEC ___________________________________________________

□ personalmente, nel caso trattasi di documenti in formato cartaceo o di riproduzioni su supporto materiale, presso la sede dell’Ufficio detentore;

In relazione a quanto richiesto, il/la sottoscritto/a

DICHIARA

- di avere il seguente interesse diretto, concreto ed attuale, corrispondente ad una situazione giuridicamente tutelata e collegata alla conoscenza dei documenti ai quali è chiesto l'accesso:

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

- di essere a conoscenza che sarà inviata comunicazione e copia della richiesta a eventuali controinteressati;

- di essere a conoscenza che l’esame dei documenti è a titolo gratuito, mentre il rilascio di copia dei documenti in formato elettronico o cartaceo è gratuito, salvo il rimborso del costo effettivamente sostenuto dall’amministrazione per la riproduzione, secondo quanto stabilito con deliberazione della Giunta comunale;

- di essere a conoscenza che per il rilascio di copie conformi all’originale saranno applicate le disposizioni vigenti comprese quelle in materia di bollo e di diritti di ricerca e visura (genericamente diritti di segreteria);

- di essere consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni false (ai sensi degli articoli 75 e 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000

- di aver preso visione dell’informativa sul trattamento dei dati personali disponibile presso gli uffici e sul sito del Comune di Terranuova Bracciolini e di essere informato/a che i dati personali contenuti nella presente domanda, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D. Lgs. 196/2003 e s.m.i., sono richiesti obbligatoriamente ai fini del procedimento. Gli stessi, trattati anche con strumenti informatici, saranno utilizzati dal Comune di Terranuova Bracciolini solo per lo svolgimento delle funzioni istituzionali relative al procedimento avviato con la stessa, in conformità del GDPR reg. UE 697/2016 e del d.lgs. 196/2003.

FIRMA

Luogo e data ………………………………………………………	_________________________

(Allegare fotocopia del documento di identità del richiedente. Tale fotocopia non è necessaria se la richiesta è firmata digitalmente oppure in presenza del dipendente addetto)

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Questa richiesta può essere consegnata:

- via PEC all’indirizzo protocollo.terranuovabracciolini@cert.legalmail.it

- tramite posta ordinaria o consegnata a mano all’Ufficio Protocollo del Comune di Terranuova Bracciolini, in piazza Repubblica 16 a Terranuova Bracciolini negli orari di apertura consultabili sul sito istituzionale del Comune.

AVVERTENZE

Ai sensi dell’art. 25 della legge n. 241/1990, il rifiuto, il differimento e la limitazione dell'accesso sono ammessi nei casi e nei limiti stabiliti dall'articolo 24 della medesima legge e debbono essere motivati. Trascorsi inutilmente 30 giorni dalla data di ricezione della presente richiesta, la stessa si intende respinta. In caso di diniego dell'accesso, espresso o tacito, o di differimento dello stesso ai sensi dell'articolo 24, comma 4 della citata legge, il richiedente può presentare ricorso al tribunale amministrativo regionale ovvero chiedere, nello stesso termine e nei confronti degli atti delle amministrazioni comunali, provinciali e regionali, al difensore civico competente per ambito territoriale, ove costituito, che sia riesaminata la suddetta determinazione. Qualora tale organo non sia stato istituito, la competenza è attribuita al difensore civico competente per l'ambito territoriale immediatamente superiore.