Al	URP- Ufficio Protocollo

del Comune di Terranuova Braccioli

oppure	Al	______________________________

(indicare l’Ufficio che detiene i dati,

le informazioni o i documenti richiesti)

Oggetto: ISTANZA DI ACCESSO CIVICO GENERALIZZATO (FOIA) ai sensi dell’art. 5, comma 2, D. Lgs. n. 33/2013

IL SOTTOSCRITTO/A

cognome*______________________________ nome*____________________________________

nato/a*___________________________________ (prov._____) il__________________________

residente in___________________ (prov.______) via_____________________________ n.______

e-mail*____________________________________ PEC*_________________________________

tel. ____________________________________ cell.____________________________________

ai sensi e per gli effetti dell’art. 5, comma 2, D. Lgs. n. 33/2013 disciplinante il diritto di accesso civico generalizzato ai dati e documenti detenuti dall’Ente

CHIEDE

i seguenti documenti**:

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le seguenti informazioni**:

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i seguenti dati**:

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* Dati obbligatori.

** Indicare gli estremi dei documenti, informazioni o dati richiesti, ovvero gli elementi che ne consentano l’esatta individuazione da parte degli uffici che li detengono.

E DICHIARA di voler ricevere quanto richiesto:

al seguente indirizzo PEC _________________________________________________________,

al seguente indirizzo di posta elettronica ________________________________________________,

personalmente, nel caso trattasi di documenti in formato cartaceo o di riproduzioni su supporto materiale, presso la sede dell’Ufficio detentore;

alla residenza sopra indicata oppure al seguente indirizzo: Comune ______________________________ (prov.______) via_________________________ n.____ cap ____________ mediante invio con raccomandata con avviso di ricevimento con spese a proprio carico.

DICHIARA di essere a conoscenza che:

1. qualora individuati soggetti controinteressati ai sensi dell’art. 5-bis comma 2, D.Lgs. n. 33/2013, l’Amministrazione è tenuta a dare comunicazione agli stessi della istanza di accesso ai sensi dell’art. 5, comma 5, D.Lgs. n. 33/2013;

2. a norma dell’art. 5, comma 4 del D.Lgs. n. 33/2013, il rilascio di dati in formato elettronico è gratuito, salvo il rimborso del costo effettivamente sostenuto e documentato dall’amministrazione per la riproduzione su supporti materiali;

3. i dati personali contenuti nella presente domanda saranno utilizzati dal Comune di Terranuova Bracciolini solo per lo svolgimento delle funzioni istituzionali relative al procedimento avviato con la stessa.

(luogo e data)	(firma per esteso leggibile)

Allegata: copia fotostatica non autenticata di un documento d’identità in corso di validità.